تب کریمه کنگو CCHF

تب خونريزي دهنده كريمه-كنگو يكي از بيماري­هاي ويروسي مشترك بين انسان و حيوان است  كه در كشور ما نيز ديده مي­شود. آلودگي با اين ويروس در دام­ها بيماري باليني ايجاد نمي­كند با اينهمه ممكن است در انسان باعث مرگ شود. ايجاد خونريزي در بافت­هاي بدن يكي از نشانه­هاي بيماري در انسان است كه در مراحل آخر بيماري اتفاق مي­افتد. بيماري براي اولين بار در سال 1944 در منطقه كريمه در كنار درياي سياه شناخته شد و به همين دليل به نام تب خونريزي دهند كريمه ناميده شد. بيماري متعاقبا در سال 1966 در كنگو شناسائي گرديد و از آن تاريخ نام اين بيماري به تب خونريزي دهنده كريمه كنگو تغيير  يافت.

توزيع جغرافيائي

تب خونريزي دهنده كريمه-كنگو درجنوب و شرق اروپا و مخصوصا   در شوروي سابق ، در سرتاسر منطقه مديترانه، شمال و ­غرب چين، آفريقا، خاور ميانه ، شبه قاره هند، عراق، افغانستان و پاكستان  گسترش دارد.

 

عامل بیماری

عامل بیماری CCHF ویروسی از گروه آربوویروس خانواده بونیاویریده جنس نایروویروس که تحت عنوان ویروسهای   arthropod-borne virus   ( ويروس منتقله توسط بند پا)  طبقه بندي مي گردد.

  

ناقل بيماري

شایع‌ترین ناقل‌  بيماري كنه اي به نام هیالوما می‌باشد

فصل شیوع

بیماری بیشتردر فصول گرم سال از اواخر فروردین تا اواخر شهریور (زمان رشد و تکثیر کنه‌ها) شیوع پیدا می‌کند.

 

راههای  انتقال

1- عفونت در انسان پس از گزش کنه آلوده یا له کردن آن روی پوست ایجاد می‌شود.

2- خطر انتقال بیماری به انسان در طی ذبح حیوان آلوده و یا یک دوره کوتاه پس از ذبح حیوان آلوده  (به دنبال تماس با پوست یا لاشه حیوان).  يا حتي تماس با خون و ترشحات دام آلوده حين زايمان  بسيار بالاست.

3- تماس با خون و بافت بیماران بخصوص در مرحله خونریزی یا انجام هرگونه اعمالی که منجر به تماس انسان با خون، بزاق، ادرار، مدفوع و استفراغ آنها گردد باعث انتقال بیماری می‌شود.

 ياد آور ميگردد بیمار در طی مدتی که در بیمارستان بستری است به شدت برای دیگران آلوده‌کننده است، عفونت‌های بیمارستانی بعد از آلودگی با خون و یا ترشحات بیماران جزء  شایع ترين راههاي انتقال  مي باشد.

 

علائم بالینی

علائم باليني بيماري را در 4 مرحله مي توا ن خلاصه كرد :

1. دوره کمـون : بستگی به راه ورود ویروس دارد. پس از گزش کنـه، دوره کمون معـمولاً یک تا سه روز است و حداکثر به ۹ روز می‌رسد. دوره کمون به دنبـال تمـاس با بافت‌ها یا خون‌آلوده معـمولاً پنج تا شش روز است.


2. قبل از خونریزی : شروع علائم ناگهانی حدود ۱ تا ۷ روزطول می‌کشد (متوسط ۳روز)، بیمار دچار سردرد شدید، تب، لرز، درد عضلانی (بخصوص در پشت و پاها)، گیجی، درد و سفتی گردن، درد چشم، ترس از نور (حساسیت به نور) می‌گردد. ممکن است حالت تهوع، استفراغ بدون ارتباط با غذاخوردن و گلودرد و احتقان ملتحمه در اوایل بیماری وجود داشته باشد که گاهی با اسهال و درد شکم و کاهش اشتها همراه می‌شود. تب معمولاً بین ۳ تا ۱۶ روز طول می‌کشد. تورم و قرمزی صورت، گردن و قفسه سینه، پرخونی خفیف حلق و ضایعات نقطه‌ای در کام نرم و سخت شایع هستند. تغییرات قلبی عروقی شامل کاهش ضربان قلب و کاهش فشارخون مشاهده می‌شود. لکوپنی،( كاهش گلبول سفيد) ترمبوسیتوپنی (کاهش پلاکت به کمتر از ۱۵۰٫۰۰۰ در میلی‌متر مکعب)


3. مرحله خونریزی‌دهنده : مرحله کوتاهی است که به سرعت ایجاد می‌شود و معمولاً در روز ۳ تا ۵ بیماری شروع می‌شود و ۱ تا ۱۰ روز (بطور متوسط ۴ روز) طول می‌کشد. خونریزی در مخاط‌ها و پتشی(خون ریزی زیرجلدی که قطری در حدود ۱-۲ میلی‌متر دارد) در پوست بخصوص در قسمت بالای بدن و در طول خط زیربغلی و زیرسینه در خانم‌ها دیده می‌شود . در محل‌های تزریق و تحت فشار اين خونريزي ها  ممکن است ایجاد شود. بدنبال پتشی ممکن است هماتوم (تجمع خون یا خون مردگی) در همان محل‌ها و سایر پدیده‌های خونریزی‌دهنده مثل ملنا (مدفوع قیری شکل ناشی از خون ریزی دستگاه گوارش)، هماتوری(وجود خون در ادرار) و خونریزی از بینی، لثه و خونریزی از رحم ایجاد شود و گاهی خلط خونی، خونریزی در ملتحمه و گوش‌ها نیز دیده می‌شود. برخی موارد خونریزی از بینی، استفراغ خونی، ملنا و خونریزی رحم آن قدر شدید است که بیمار نیاز به تزریق خون دارد. مشکل‌های دستگاه تنفسی به دلیل پنومونی خونریزی‌دهنده در حدود ۱۰۰٪ بیماران ایجاد می‌شود. به دلیل درگیری سیستم رتیکولوآندوتلیال با ویروس، ابتلاء وسیع سلول‌های کبدی شایع است که موجب هپاتیت ایکتریک می‌گردد.  ترمبوسیتوپنی در مراحل اولیه بیماری نشان‌دهنده پیش آگهی بدی می‌باشد..

 

 

 

 

 

 

1. دوره نقاهت:  بیماران از روز دهم وقتی ضایعه‌های پوستی کم‌رنگ می‌شود، به تدریج بهبودی پیدا می‌کنند. اغلب بیماران در هفته‌های سوم تا ششم بعد از شروع بیماری وقتی شاخص‌های خونی و آزمایش ادرار طبیعی شد از بیمارستان مرخص می‌شوند. مشخصه دوره نقاهت طولانی بودن آن به همراه ضعف می‌باشد که ممکن است برای یک ماه یا بیشتر باقی بماند. گاهی موها کامل می‌ریزد (که پس از ۴ تا ۵ ماه ترمیم می‌شود) بهبودی معمولاً بدون عارضه است، اگرچه التهاب رشته‌های عصبی (neuritiss) یک یا چند عصب ممکن است برای چندین ماه باقی بماند.

 

روش تشخيص

1-     روش مولکولی: از طریق شناسائی ژن ویروس مربوطه با انجام آزمايش PCR

2  - رو شهای مختلف سرولوژیک منجمله روش ELISA جهت تشخیص آنتی بادیهای IgM و IgG علیه

ویروس مربوطه ویا اندازه گيري تيتر آنتي بادي عليه ويروس

2-    روش جداسازی ویروس )ایزولاسیون ویروسی(

 

 

درمان

اساس درمان حمایتی است و شامل تنظیم آب و الکترولیت و درمان اختلال انعقادی درون رگی پیش رونده‌(DIC) به همراه داروی ضد ویروس ریباویرین است. توجه کنید که درمانهای اختصاصی توسط  پزشک متخصص و ترجیحا متخصص عفونی انجام می‌شود.

راههاي كنترل و پيشگيري

 

1-کاهش خطر ابتلا به بیماری در انسان‌ها

، در حال حاضر هیچ واکسن بی‌خطر و مؤثری برای استفاده گسترده انسانی در دسترس نیست.در غیاب واکسن، تنها راه برای کاهش ابتلا در افراد، افزایش آگاهی از عوامل خطر و آموزش به مردم در مورد اقداماتی است که آنها می‌توانند برای کاستن از قرار گرفتن در معرض ویروس به کار ببندند.

2-کاهش خطر ابتلا از کنه به انسان:

در اين خصوص رعايت موارد زير ضروري است

  الف – حذف كنه ناقل : کنه ناقل هیالوما که پس از آلودگی به ویروس مادام العمر آلوده باقی می ماند ، تقریباً در اکثر نقاط پرورش دام کشور ما وجود دارد لذا کنه زدایی دامها و کاهش جمعیت ناقل به کنترل بیماری می تواند کمک نماید .

 

ب- محافظت از گزش كنه ناقل:کسانیکه در محیطهای روستایی و دامپروری خصوصاً در فصول بهار تا پاییز حضوردارند بایستی اقدامات حفاظتی فردی جهت دور ماندن از گزش کنه را دانسته و رعایت نمایند.این اقدامات عبارتند از : استفاده از مواد دور کننده حشرات بر روی بدن ، پوشیدن نواحی باز بدن که در معرض گزش کنه هستند. بررسی منظم لباس و پوست از نظر وجود کنه و در صورت وجود برداشتن آنها به طریقی که موجب ماندن قسمت دهانی کنه در پوست نشود. از له کردن کنه بر روی پوست بدن به شدت پرهیز شود

 

.

3-پرهیز از تماس با منبع بیماری : تماس مستقیم پوستی مخاطی با خون و ترشحات آلوده دامی در حین ذبح یا زایمان دام موجب انتقال بیماری می شود. لذا در حین چنین اقداماتی بایستی از دستکش و لوازم محافظتی استفاده نمود. به عموم مردم نیز توصیه می شود از ذبح دام در محیط خارج از  کشتارگاه خودداری نماید . با توجه به اینکه اسیدوزی که پس از چند ساعت از ذبح دام در جسد حیوان پیدا می شود. موجب از بین رفتن ویروس می شود در کشتارگاههای صنعتی لاشه دام به مدت 24 ساعت در فضای 4 درجه سانتی گراد نگهداری می شود و سپس به بازار عرضه یا منجمد می شود  به مردم باید آموزش داد که ذبح حیوانات را در کشتارگاه انجام دهند و از گوشت مورد تأیید سازمان دامپزشکی استفاده نمایند. به نظر می رسد خطر انتقال بیماری در طی ذبح یا بلافاصله پس از آن بسیار بالا می باشد، لذا توصیه می شود به مدت 24 ساعت لاشه گوسفند پس از ذبح دریخچال نگهداری شده و سپس با پوشیدن دستکش آن را قطعه قطعه کرده و مورد مصرف قرار گیرد.

ذابحین در موقع ذبح دام ها باید از وسایل ایمنی شامل کلاه،ماسک، روپوش، پیش بند پلاستیکی، چکمه و دستکش لاستیکی استفاده نمایند.در صورت ذبح دام روی خون و ترشحات ریخته شده محلول سفیدکننده خانگی بارقت 1 به 100 ریخته شود و پس از 15 دقیقه با آب و صابون شسته شود. در صورتی که خون و ترشحات چسبیده باشند از محلول 1 به 10 استفاده شود.

با توجه به حساسیت ویروس نسبت به حرارت و از بین رفتن ظرف 15 دقیقه در حرارت 85 درجه سانتی گراد در صورتیکه فرآورده های دامی به خوبی با حرارت پخته شود ، خطر انتقال بیماری متصور نخواهد بود

 

 

 

4-کنترل آلودگی دامی:مهمترین اصل در کنترل بیماری کریمه کنگو دامی ایجاد قرنطینه های بین مرزی دامی است تا بطور جدی از تردد دام آلوده جلوگیری شود لذا به عموم مردم بایستی توصیه نمود به شدت از خرید و مصرف گوشت دامی که به طریق غیر قانونی و قاچاق وارد کشور می شود خوداری نمایند

 

 

5- بیمار یابی و درمان به موقع : با توجه به اینکه تماس با خون و ترشحات فرد مبتلا نیز موجب انتقال می شود شناسایی به موقع بستری و درمان علاوه بر کاهش میزان مرگ و میر اقدامی اساسی در پیشگیری از انتشار بیماری نیز محسوب می گردد.

 

6- ایزولاسیون بیمار:یکی از روشهاي انتشار بیماری عفونت بیمارستانی ( نازوکومیال )است. به لحاظ سهولت سرایت بیماری از فرد مبتلا به مراقبت کنندگان تا کنون همه گیریهای ناگهانی وشدیدی ازاین طریق در سطح دنیا دیده شده است.لذا بیماران با تشخیص محتمل بیماری که دارای خونریزی فعال می باشند بایستی در اطاق خصوصی ایزوله بستری شوند و ملاقات بیمار تا حد مراقبت های ضروری محدود شود . پرسنل بایستی از لوازم حفاظتی نظير گان ، دستكش ، كلاه ، عينك  چكمه  به منظور پیشگیری از تماس پوست و مخاطشان با خون و دیگر مایعات بدن بیمار استفاده نمایند.

 

كاركنان بهداشتي در معرض خطر ابتلای به اين بيماري ازطريق فرورفتن اجسام نوك تيز و آلوده در طي اقدامات جراحي هستند.كاركنان بهداشتي كه با خون یا بافت های بدني بيماران مظنو ن یا تأييد شده CCHFتما س داشته اند، بايد مرتب پيگيری شده و درجه حرارت بدن آنها هر روز كنترل و علائم وجود بيماری در آنها حداقل تا ١٤ روز پس از آلودگی مفروض ، پايش شود.

7- آموزش همگاني :  افزایش آگاهی عموم مردم  در زمینه راههای انتشار و پیشگیری بیماری يكي از مهمترين اركان كنترل بيماري مي باشد

 

   

 

منابع  : دستورالعمل كشوري تب كريمه كنگو

سايت : CDC

 

تهيه و تنظيم : آزيتا اخلاق

 

 مركز بهداشت شهرستا ن همدان