معاونت بهداشتی - فرم جمع آوری اطلاعات سقط

گام شماره 1

نام شهرستان

نام و نام‌خانوادگی تکمیل‌کننده اطلاعات

نام و نام خانوادگی مادر

کد ملی

نام مرکز یا پایگاه سلامت

ملیت

سن مادر به سال

سطح تحصیلات مادر

محل سکونت

زمان وقوع سقط

اگر مادر سابقه سقط دارد، تاریخ تمام سقط های قبلی را به روز و ماه و سال بنویسید.

سن حاملگی مادر در هنگام وقوع سقط (به هفته)

وضعیت شغلی مادر

نوع مخاطرات شغلی مادر

مادر به چه موادی اعتیاد دارد؟

هیچ ماده ای مصرف نمی کند

سیگار یا قلیان

الکل

مواد مخدر

نوع رفتار پرخطر

فاقد رفتار پرخطر

سابقه زندان

سابقه اعتیاد تزریقی

سابقه رفتار جنسی پرخطر محافظت نشده

سابقه تزریق خون

نوع مخاطرات شغلی شوهر

فاقد مواجهه خطرناک شغلی

مواجهه با مواد شیمیایی و سموم

مواجهه با آفت کش ها

تماس با آرسنیک، سرب، اتیلن یا فلزات سنگین

مواجهه با حلال های آلی

گام شماره 2

نوع بارداری فعلی را مشخص نمایید:

برنامه ریزی شده

غیربرنامه ریزی شده

آیا پس از بارداری تمایل به حفظ جنین توسط پدر و مادر وجود دارد؟

خیر

بله

تعداد بارداری:

تعداد زایمان:

تعداد سابقه سقط:

تعداد سابقه بارداری خارج از رحم:

تعداد سابقه مول:

آیا اولین بارداری مادر بوده است؟

بله

خیر

فاصله این بارداری با بارداری قبلی چقدر بوده است؟

تاریخ اولین روز آخرین قاعدگی:

مادر از چه روش کمک بارداری استفاده کرده است؟

زمان شناسایی مادر باردار را مشخص نمایید:

مادر کدامیک از مراقبتهای نیمه اول بارداری را دریافت نموده است(می توانیدچند گزینه را انتخاب نمایید.)؟

مراقبت تا 5 هفته و 6 روز

مراقبت 10-6 هفته

مراقبت 20-16 هفته

مادر در نیمه اول بارداری هیچ مراقبتی دریافت نکرده است.

گام شماره 3

آیا مادر مراقبت پیش از بارداری داشته است؟

خیر

بله

اگر مادر مراقبت پیش از بارداری داشته است، چه اقداماتی برای او انجام شده است؟

شاخص نمای توده بدنی مادر:

آیا اصلاح سبک زندگی به مادر ارائه شده است؟

بله

خیر

آیا مادر باردار از نظر دیابت غربالگری شده است؟

بله

خیر

اگر مادر داروی خاصی مصرف می کند، نام دارو و مدت مصرف ذکر شود:

ریکپچا